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  Cáncer Colorrectal.

 Cáncer Colorrectal


El gen causal de esta enfermedad fue mapeado en el año 1993 en el cromosoma 2p15-p16, a través del análisis de ligamiento en familias seleccionadas con CNHP, siendo aislado al ano siguiente.
Inicialmente se pensó que se trataba de un gen supresor de la tumorogenesis. Según el modelo two-hit para la in activación del gen supresor de la tumorogenesis con actividad recesiva a nivel celular, ambos aleles parentales deberán estar inactivados. Si un solo alele es el que tiene la mutación el segundo o sea el wild-type, es de esperar que este inactivo como resultado de una gran deleccion, por lo menos en algún tipo de tumores.
Estas delecciones pueden ser detectadas en el ADN tumoral por análisis de marcadores de ADN en la región “candidata” y comparando el resultado con el genotipo normal del paciente para tales marcadores
De todos modos los microsatélites del 2p analizados no revelaron la perdida de un alele parental en el tejido neoplásico. Al contrario se observaron aleles adicionales nuevos en los loci analizados que se denomino INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES, lo que sugiere un PROCESO ERRÓNEO DE REPLICACIÓN.
SI BIEN LA INESTABILIDAD DE MICROSATELITES ES HEREDITARIA, TIENE UN MEJOR PRONOSTICO POR EL HECHO QUE LOS TUMORES QUE LA TIENEN SON DE MEJOR PRONOSTICO POR EL HECHO QUE NO METASTIZAN.

MICROSATÉLITES:

Los microsatélites son pequeñas secuencias de nucleótidos (2-5 pb) que generalmente se repiten 15-30 veces y que se hallan distribuidas a lo largo de todo el genoma.
Algunas veces la distinción se hace entre repeticiones de 2 pares de bases y 3-5 pb que se repiten en forma de pequeños tandem. Las repeticiones de di nucleótidos son los microsatélites mas frecuentes, con una incidencia de por lo menos 1 cada 100.000 pb. Los fragmentos de loci específicos pueden amplificarse con la técnica PCR utilizando como primers las pequeñas secuencias flanqueadoras de las repeticiones.
Esta especificidad de los loci y el hecho que dos aleles parentales tienen diferentes tamaño debido a la gran variabilidad de las repeticiones en tandem, hace que estos marcadores tan polimorficos sean elegidos para diversos tipos de análisis.

LOS GENES REPARADORES DEL ADN

También se los denomina mis match repair genes MMR. Los nucleótidos no alineados (mis match) surgen en el ADN por:
1. La ADN-polimerasa incorpora erróneamente un nucleótido durante el proceso de replicación.
2. Por daño físico de los nucleótidos existentes.
3. Como resultado de formación de heteroduplex intermedios durante la recombinación genética. (Heteroduplex : región de cadena doble del ADN que no tiene una cadena complementaria originada a partir de un ADN de cadena doble diferente).
El primer gen reparados del ADN fue el Hmsh2 publicado en 1993 publicado por Vogelstein y de la Chapelle.
En los últimos anos se aislaron en humanos cinco genes reparadores del ADN:
hMSH2
hMLH1
hPMS1
hPMS2
GTBP (G /T – binding protein ; a human mut S homology)

DEFECTOS EN LA REPARACION DEL ADN Y CANCER DE COLON HEREDITARIO. (CHNP)

Dos tipos de evidencias sugirieron que el hmsh2 era uno de los genes del CHNP La primera es que se halla ubicado en la misma posición cromosomal que los marcadores ligados a la enfermedad.
La segunda es que la -inestabilidad fenotípica- característica de los defectos de reparación fue hallada en los tumores de estos pacientes.
Las evidencias conclusivas de que el hmsh2 era el causante de la enfermedad, apareció cuando la mutación germinal fue identificada en miembros de familiares que padecían este tipo de cancera. El hmsh2 es la causa de un 30-40 % de estas neoplasias.
Otros genes importantes son el hmlh1 ubicada en el cromosoma 3p (30 %). Los otros genes fueron hallados en pocos pacientes.

INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES EN TUMORES SOLIDOS. (CANCER ESPORÁDICO VERSUS CANCER HEREDITARIO)

La inestabilidad de microsatélites causada por mutación de los genes reparadores del ADN, es mas frecuente en los tumores de tipo familiar que en los mismos tumores de tipo esporádico.
El cáncer de colon familiar es importante por dos razones:
1. Es la forma maligna mas común en los casos de tumores familiares no polipoides, incluso en individuos con canceres extracolonicos tales como el cáncer de endometrio, estomago, páncreas y ovario.
2. Los carcinomas de intestino grueso son los mas estudiados a nivel de inestabilidad de microsatélites pues el 75-100% de CHNP exhiben este fenotipo en el tumor. Lo que significa que este test puede ser usado como diagnostico. Al estar presente la inestabilidad de microsatélites se sabrá en quienes deberá investigarse la mutación germinal. ( ADN –genómico).
Las secuencias génicas para los dos genes mas importantes del CHNP el hmsh2 y el hmlh1 se dividen en 16 y 19 exones respectivamente.
A diferencia del gen supresor del tumor como el P53 no existen en estos “hot spots” mutacionales, por lo tanto es necesario secuenciar el gen completo para poder detectar la presencia de mutaciones.
El análisis de microsatélites del tumor es generalmente el mas factible pues siempre se puede obtener a partir de material archivados como por ej. Tacos parafinados.
Si no se detecta la inestabilidad de los microsatélites en el tumor es excepcional encontrar la mutación en los genes hmsh2 o hmlh1.
Estudios realizados en 898 casos de carcinoma colorectal demostraron que solo en un 15% había IMS. No se sabe aun con claridad si estos son causados por mutaciones en los genes de estos tumores .
Existe un subgrupo de tumores esporádicos que presentan un fenotipo de inestabilidad comparable con los del cáncer colorectal. Estos tumores presentan una frecuencia baja de inestabilidad , caracterizada por la aparición de 1 o 2 nuevos aleles en contraste con el gran numero de aleles que se observan en los de tipo hereditario (CHNP).

INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES DURANTE EL CURSO DE LA PROGRESIÓN TUMORAL

A medida que la lesión precancerosa avanza aumentan los loci inestables del mismo órgano
La larga sobrevida en los pacientes con tumores colonicos o gástrico que presentan inestabilidad de satélites favorece la hipótesis que el fenotipo mutado del tumor no llevara a la cedulas tumorales a metástasis. Es probable que el defecto de reparación promueva la inestabilidad de otros genes tal vez asociados a los microsatélites.

CARACRERISTICAS CLINICO PATOLÓGICAS ASOCIADAS CON LOS TUMORES QUE PRESENTAN LA INESTABILIDAD TUMORAL

Los pacientes con carcinoma colorectal, gástrico o endometrial que muestran la IMS comparten varios rasgos clínico patológicos.
Predilección por un sitio especifico de un órgano: estomago: antrum, colon: porción proximal . Ambos son generalmente adenocarcinomas poco diferenciados.
Presencia de infiltración linfoide en el tumor y un relativo buen pronostico.
Una especulación del buen pronostico seria la fuerte respuesta inmunológica dada por la proteína codificada por los genes mutados del cáncer Una correlación inversa es la que se halla cuando hay mutaciones p.ej. del K-ras o de la P53 e IMS en los carcinomas colorectales.
El CHNP se hereda en forma dominante y puede estar asociado con diversos tipos de cáncer. (colorectal, endometrio, gástrico-intestinal , tracto urinario, ovario cerebro).
También se halla asociado con diversas mutaciones en los genes msh2, mlh1, msh6, Pms1 y Pms2, siendo los mas frecuentes los dos primeros.
La IMS se piensa que es la responsable de la rápida acumulación de mutaciones somáticas de oncogenes y genes supresores de la tumorogenesis que tienen un rol esencial en el inicio y progresión del tumor.

ESTRATEGIAS PARA LA DETECCION DEL CANCER DE COLON HEREDITARIO

En los Estados Unidos se diagnostican 150.000 individuos con cáncer colorectal. De estos el 15% son de tipo familiar.
Existen de formas hereditarias
La poliposis adenoma tosa familiar (1 %)
Cáncer de colon hereditario no polipoide (5 %). En estos casos una detección temprana del tumor por colonoscopia previene la muerte.
Es por lo tanto de gran importancia detectar los individuos de alto riesgo, que son los que presentan la mutación en los genes reparadores del ADN.

Diagnostico
1º. Investigar el fenotipo con IMS método preliminar
2º. Analizar las mutaciones germinales de los genes reparadores por secuenciamiento o por inmunohistoquimica.

Muestras:
Biopsia fresca del tumor. Tacos o vidrios.
Sangre para analizar las mutaciones en un gel de electroforesis o de un secuenciador. MNS- Luego del Int. Workshop de HPNC .Bethesda 1998. Se utilizan los Bat 25 y Bat 26 que son mononucleotidos. Además de los D25123, D55346, D175250.

IDENTIFICACIÓN DE FAMILIAS A ESTUDIAR

Pacientes que reúnen los criterios de Bethesda
Consentimiento informado para cada paciente a estudiar.
Historia personal y familiar del cáncer.
Datos demográficos del propósito y parientes.
Confirmación en lo posible del diagnostico de cáncer y causa de muerte a partir del record de patología o certificado de defunción.
Las mutaciones mas frecuentes halladas son MSH2 A-T cambio en el nucleótido 942+3 del donor splice del exon 5.
Una mutación que se introdujo en Newfoundland en el ano 1610 o sea hace 15-20 generaciones atrás.
Se presume que esta mutación que aparece a nivel germinal ocurre en la meiosis , lo cual hace bastante imposible de hablar de un factor ambiental. Se tiende a pensar si la propia secuencia de ADN en las inmediaciones vecinas de este nucleótido pudiera contribuir al riesgo. (SNPs).
El intron entre el exon 5 y 6 no ha sido secuenciado totalmente pero el BAT-26 contiene 26 repeticiones de Adenina (A) en el tercer nucleótido del intron o sea del A reemplazado por la mutación T (A26). Un hecho muy importante es que este A repet es presenta una extrema susceptibilidad de deleccion presente en los tumores dados por un defecto de reparación del ADN.
Seria una zona caliente de sustitución de bases que podrían predisponer al cáncer.
Otra mutación frecuente es la C-T a la altura del codon 117 en el exon 4.
Otra es la deleccion de AAG en el codon 616 del exon 16.
ZONAS CALIENTES 5-4-16.


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Última actualización:29/April/2017
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